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黔江醫(yī)保發(fā)〔2021〕25號

重慶市黔江區(qū)醫(yī)療保障局

轉(zhuǎn)發(fā)《重慶市醫(yī)療保障局關(guān)于做好城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》 的通知

各城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位、各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、以個(gè)人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：

????現(xiàn)將《重慶市醫(yī)療保障局關(guān)于做好城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》（渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕32號）文件轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合我區(qū)實(shí)際，就做好我區(qū)城鎮(zhèn)職工高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障有關(guān)問題提出如下貫徹意見，請一并遵照執(zhí)行。

一、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過程中符合“兩病”診斷標(biāo)準(zhǔn)或已經(jīng)在衛(wèi)生健康部門實(shí)行規(guī)范化管理的“兩病”患者，可在我區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接申請辦理“兩病”門診用藥資格。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將符合“兩病”條件的患者及時(shí)納入門診用藥保障范圍，強(qiáng)化服務(wù)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)“兩病”患者門診用藥保障全覆蓋。

二、各參保單位要加強(qiáng)“兩病”門診用藥保障宣傳，提高參保職工對政策的知曉度，確保符合“兩病”診斷標(biāo)準(zhǔn)的參保人員實(shí)現(xiàn)早診斷、早預(yù)防、早治療。

三、加強(qiáng)“兩病”門診用藥監(jiān)管。各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照診療規(guī)范合理用藥，對重復(fù)配藥、超量配藥、虛增費(fèi)用、超范圍用藥等違規(guī)違約行為，將依法依規(guī)從嚴(yán)處理。堅(jiān)決打擊“兩病”門診用藥中的欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金合理安全使用。

四、各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加大“兩病”藥品集中帶量采購和供應(yīng)保障，備齊集中帶量采購藥品。要優(yōu)先使用國家和我市組織集中帶量采購中選藥品，確保“兩病”用藥配得齊、開得出、用得上。

重慶市黔江區(qū)醫(yī)療保障局

2021年7月1日

重慶市醫(yī)療保障局

關(guān)于做好城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知

各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障局，兩江新區(qū)社會(huì)保障局、高新區(qū)政務(wù)服務(wù)和社會(huì)事務(wù)中心、萬盛經(jīng)開區(qū)人力社保局：

為加快推進(jìn)城鎮(zhèn)職工高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者門診用藥保障全覆蓋，進(jìn)一步減輕“兩病”患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）相關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障工作經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就做好城鎮(zhèn)職工“兩病”門診用藥保障有關(guān)要求通知如下：

一、適用人群

符合中國高血壓、糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)，需長期門診用藥的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）的“兩病”患者。

二、診斷管理

（一）診斷機(jī)構(gòu)

診斷機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到我市一、二、三級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“兩病”診斷機(jī)構(gòu)一并參照執(zhí)行），取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生作為診斷醫(yī)師。

（二）診斷確定

1．參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)或在就醫(yī)過程中符合“兩病”診斷標(biāo)準(zhǔn)的，可申請“兩病”門診用藥保障待遇；符合我市門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，也可按規(guī)定申請門診特殊疾病待遇。由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)為其辦理“兩病”門診用藥保障待遇及建立“兩病”患者初始電子檔案（新的信息系統(tǒng)建設(shè)完成前需建立紙質(zhì)檔案），并將相關(guān)信息推送到醫(yī)保“兩病”管理平臺(tái)。

“兩病”患者原則上不單獨(dú)辦理“兩病”就醫(yī)憑證，直接憑社會(huì)保障卡或電子醫(yī)保憑證就醫(yī)。對確需辦理“兩病”就醫(yī)憑證的，也可由診斷機(jī)構(gòu)為其辦理“兩病”就醫(yī)憑證。

2．已經(jīng)享受我市職工醫(yī)保高血壓、糖尿病門診特殊疾病待遇的患者可自愿申請成為我市“兩病”門診用藥保障對象。

3．未享受門診特殊疾病待遇但已經(jīng)在衛(wèi)生健康部門實(shí)行規(guī)范化管理的職工醫(yī)保“兩病”參保人可在對其進(jìn)行規(guī)范化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請成為我市“兩病”門診用藥保障對象。

4．我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩病”門診用藥保障與我市職工醫(yī)保“兩病”門診用藥保障實(shí)行互認(rèn)，轉(zhuǎn)換參保險(xiǎn)種時(shí)無需重復(fù)檢查。

三、用藥保障

我市“兩病”門診用藥保障待遇與門診特殊疾病待遇不重復(fù)享受。“兩病”門診用藥保障對象符合我市門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，也可按規(guī)定申請享受門診特殊疾病待遇，同時(shí)停止享受“兩病”門診用藥保障待遇。

“兩病”患者門診治療范圍為藥品目錄中降血壓、降血脂、降血糖藥物及我市門診特殊疾病規(guī)定的“兩病”檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目；優(yōu)先選用集中帶量采購藥品，今后國家和我市集中帶量采購藥品變化的按變化后的執(zhí)行。?

“兩病”患者門診治療范圍中的降血壓、降血脂、降血糖藥物包括：利尿劑（XC03）、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（XC07）、鈣通道阻滯劑（XC08）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及其復(fù)方制劑（XC09A、XC09B）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及其復(fù)方制劑（XC09C、XC09D）、調(diào)節(jié)血脂藥（XC10）、糖尿病用藥（XA10）及降血壓、降血脂、降血糖的中藥。

“兩病”患者門診用藥通過按項(xiàng)目付費(fèi)和按人頭付費(fèi)兩種方式予以保障。

（一）按項(xiàng)目付費(fèi)。“兩病”患者在我市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合保障范圍規(guī)定的藥品和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用，扣除起付線按規(guī)定的報(bào)銷比例、限額報(bào)銷后，剩余費(fèi)用由本人承擔(dān)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的報(bào)銷費(fèi)用按月?lián)芨丁０错?xiàng)目付費(fèi)的具體支付標(biāo)準(zhǔn)：

1．報(bào)銷比例：（1）在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：集中帶量采購藥品報(bào)銷比例為100%；非集中帶量采購藥品、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷比例為80%。（2）在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例為80%。

2．起付線：在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為880元（三級中醫(yī)院為440元）。??

3．報(bào)銷限額：（1）隨用人單位參加職工醫(yī)保人員及以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保二檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報(bào)銷限額為1400元/人·年，同時(shí)患有高血壓和糖尿病的報(bào)銷限額為2800元/人·年；（2）以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保一檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報(bào)銷限額為1000元/人·年，同時(shí)患有高血壓和糖尿病的報(bào)銷限額為2000元/人·年。

（二）按人頭付費(fèi)。居住地或工作地相對固定的“兩病”參保患者，可選擇按人頭付費(fèi)的保障方式。“兩病”參保患者自愿選擇居住地或工作地一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為本人“兩病”門診定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)（見附件）。定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者的門診治療服務(wù)（包括復(fù)診、檢查、供藥），并按規(guī)定滿足患者門診治療服務(wù)需求。費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)分別按高血壓30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人頭標(biāo)準(zhǔn)按月結(jié)算、年終考核清算（城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民“兩病”按人頭付費(fèi)考核清算辦法由開展此項(xiàng)工作的區(qū)縣根據(jù)實(shí)際情況具體制定，當(dāng)年中途選擇的按實(shí)際月份計(jì)算）。

四、復(fù)診續(xù)方

“兩病”患者的治療機(jī)構(gòu)為我市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）。

探索“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)保支付結(jié)合的模式，通過建立電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，“兩病”患者可憑醫(yī)保定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的電子處方，到能穩(wěn)定供應(yīng)集中帶量采購藥品且已聯(lián)通電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)的定點(diǎn)藥店購藥，按規(guī)定報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過12周的實(shí)際用量。

享受“兩病”門診用藥保障待遇的參保人員，連續(xù)6個(gè)月以上未進(jìn)行門診治療的，暫停享受“兩病”門診用藥保障待遇。因客觀原因造成暫停的，可在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記恢復(fù)待遇。

五、異地就醫(yī)

辦理了跨省異地就醫(yī)備案的市外“兩病”患者，在市外異地直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按異地就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行；在市外異地非直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，由參保人員先行墊付相關(guān)費(fèi)用，再到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定報(bào)銷。

六、工作要求

（一）提高認(rèn)識，加大宣傳培訓(xùn)力度。各區(qū)縣要充分認(rèn)識做好“兩病”門診用藥保障工作的重要意義，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，積極開展“兩病”危害性和門診用藥政策宣傳，及時(shí)開展對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的人員的培訓(xùn)，盡快實(shí)現(xiàn)“兩病”患者全覆蓋，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管，維護(hù)基金安全。各區(qū)縣要做好監(jiān)督管理工作，通過欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、社會(huì)監(jiān)督機(jī)制、定期與不定期的檢查等措施，落實(shí)監(jiān)督管理的責(zé)任。

（三）加大帶量采購力度，做好供應(yīng)保障。各區(qū)縣要在前期集中帶量采購工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大“兩病”藥品帶量采購和使用執(zhí)行力度。要指導(dǎo)和協(xié)調(diào)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店優(yōu)先采購、使用國家和我市組織集中帶量采購中選藥品，確保采購“兩病”藥品配得齊、開得出、用得上。

本通知從2021年7月1日起執(zhí)行。

附件：重慶市職工醫(yī)保“兩病”門診用藥保障登記表

政策解讀：關(guān)于做好城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知

重慶市醫(yī)療保障局????

2021年6月24日????

（此件公開發(fā)布）