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為貫徹落實《重慶市人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（渝府辦發〔2021〕31號）（以下簡稱“實施意見”）和國、市關于加強醫保基金監管的工作要求，加快推進醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）監管制度體系改革，2021年7月18日區政府辦公室印發了《黔江區推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》（以下簡稱“實施方案”），現對有關內容解讀如下：

一、為什么要推進醫療保障基金監管制度體系改革？

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作，習近平總書記多次對醫保基金監管作出重要指示批示，強調勿使醫保基金成為新的“唐僧肉”任由騙取。加強醫保基金監管，維護醫保基金安全，是事關人民群眾切身利益的重大政治任務。我國基本醫療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提升，對維護人民群眾健康權益、緩解因病致貧、推動醫藥衛生體制改革發揮了積極作用。但受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，醫療機構受利益驅使、欺詐騙保行為愈發隱蔽，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻，需要加快推進醫保基金監管制度體系改革，加強醫保基金監管的工作力度，全面提升醫保治理能力，深度凈化制度運行環境，嚴守基金安全紅線。

二、推進醫保基金監管制度體系改革實施方案的起草原則是什么？

一是全面對標對表。對國市文件明確規定的監管權限、程序，堅決貫徹落實，確保政令暢通。以制度建設為根本，圍繞全面深化醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程、全方位的基金安全防控機制，促進醫療保障制度健康和可持續發展。二是力求措施嚴密有力。提出的具體監管舉措，既立足當前，又著眼長遠，力求做到高效、管用，可操作、可落地。對監管對象和基金使用環節全覆蓋，由單方監管向多方協同監管轉變。三是強化推動落實。強調加強黨的領導和組織保障，對改革的具體措施，逐項明確分工，強化政府監管和部門協同，務求落實落地。加強部門聯動，強化綜合監管，創新監管方式，形成監管合力。

三、推進醫保基金監管制度體系改革的總體要求是什么？

推進醫療保障基金監管制度體系改革要深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，認真貫徹落實習近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標，發揮“三個作用”和推動成渝地區雙城經濟圈建設等重要指示要求，按照黨中央、國務院及市委、市政府決策部署，加快推進我區醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程醫保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我區醫療保障制度健康持續發展。

主要改革目標是到2022年，基本建成我區與醫療保障市級統籌制度體系相匹配的醫保基金監管制度體系和執法體系，形成專業高效、統一規范的醫保監督執法制度體系。到2025年，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，推進我區醫療保障事業高質量發展。

四、推進醫保基金監管制度體系改革要落實哪些方面的監管主體和責任？

一是加強黨的全面領導，不斷完善醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制，加強對基金監管責任的監督考核與執紀問責力度，鑄牢監管底線。二是強化政府監管，建立由醫保部門牽頭，公安、財政、衛生健康、市場監管、審計等有關部門參與的醫保基金監管工作機制，落實部門協同監管責任。三是推進行業自律和醫療機構自我管理，區內各辦醫主體對醫療機構依法使用醫保基金承擔管理責任，區內各定點醫療機構履行醫療服務質量和醫保基金安全主體責任。

五、推進醫保基金監管制度體系改革有哪些主要任務？

創新方式，建立健全嚴密有力的基金監管制度體系。一是健全并落實監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，健全和落實日常巡查、專項檢查等多形式檢查制度。落實醫保基金監管執法檢查隨機抽查事項清單，推進隨機抽查檢查對象名錄庫和執法檢查人員名錄庫建設。積極引入第三方力量參與監管。二是完善協議管理制度。嚴格執行《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》，落實常態化、全覆蓋的醫保結算費用審核制度。加強基本醫療保險協議管理，完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。三是健全智能監控制度。按照全市的統一部署，加快推進醫保標準化和信息化建設，執行統一的醫療保障業務標準和技術標準，加強部門間信息交換與共享，完善醫保信息系統，實現與全國醫療保障信息系統互聯互通。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管。四是落實舉報獎勵制度。認真執行《重慶市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》，嚴格落實舉報醫療保障違法違規違約行為獎勵制度，及時兌現獎勵資金，激勵社會各方積極參與監管。五是建立信用管理制度。根據全市統一安排，建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。六是健全綜合監管制度。加強部門聯動，完善部門間相互配合、協同高效的綜合監管制度和協同工作機制，推行網格化管理。七是完善社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監管，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。建立信息披露制度，定期向社會公布經辦機構、定點醫藥機構相關數據，接受社會監督。八是落實川渝合作監管工作要求。根據全市統一部署，落實川渝兩地醫保基金監管聯動機制，加大涉嫌欺詐騙保重點案件線索信息及案情通報力度，加強醫保失信跨區域聯合懲戒力度。

六、推進醫保基金監管制度體系改革要完善哪些保障措施？

為積極穩妥推進改革，完善協同高效的基金監管保障體系，提出完善五方面保障措施。一是強化醫保基金監管法治及規范保障。貫徹執行《醫療保障基金使用監督管理條例》及其配套辦法，規范監管權限、程序和處罰標準等，推進依法行政。落實醫療衛生行業診療標準，強化臨床應用和評價等標準規范運用。二是加強醫保基金監管能力建設。持續推進我區醫保監管隊伍建設，理順醫保行政監管與經辦協議管理的關系。強化內部權力制約制衡機制，鑄牢基金監管內控防線。三是加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴查重罰欺詐騙保的單位和個人，切實防止內外勾結騙取醫保基金。四是統籌推進醫療保障相關制度改革。持續推進我區醫保支付方式改革，加強基金運行管理和風險預警，落實國家醫療保障待遇清單制度，明確醫保支付范圍。五是協同推進醫藥服務體系改革。有序推進深化醫藥服務供給側改革，規范診療行為，規范推廣適宜醫療技術。認真落實國家藥品、醫用耗材集中帶量采購政策。持續推進以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。

最后提出工作要求：充分認識推進醫保基金監管制度體系改革的重要性，加強領導、統一部署、協調推進，形成基金監管工作合力。要建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入區級目標管理績效考核。強化考核結果運用，各級各部門和相關單位要依法履行相應職責，加強信息數據共享，實現聯動響應，強化綜合監管結果運用，協同推進改革落實落地。要大力宣傳加強醫保基金監管的重要作用，積極回應社會關切，努力營造改革的良好氛圍。