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重慶市黔江區人民政府

關于武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目“3.18”高處墜落事故調查報告的批復

武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目“3.18”高處墜落事故調查組：

你組關于《武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目“3.18”高處墜落調查報告》（以下簡稱《事故調查報告》）收悉。經研究，現批復如下：

一、事故調查組組成符合《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第二十二條的規定。

二、事故調查處理程序符合《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定。

三、同意事故調查組對事故原因分析和事故性質的認定。

四、同意事故調查組對事故責任單位、責任人員的責任認定和處理建議。請有關單位依照法律、法規規定的權限和程序，對事故責任人和責任單位進行處理，并將處理結果報區應急局備案。

五、同意事故調查組提出的事故防范和整改措施。有關單位要將防范和整改措施認真落實到位，做好安全生產工作，防止再次發生類似事故。

六、區應急局要及時通過相關途徑公布調查處理結果。

附件：武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目“3.18”高處墜落事故調查報告

重慶市黔江區人民政府

2023年5月23日

附件

武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目“3.18”高處墜落事故調查報告

2023年3月18日15時8分左右，在黔江區正陽街道武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目施工現場，重慶棋順建筑勞務有限公司的工人在進行窗戶洞口修補抹灰作業時，發生一起死亡一人的高處墜落事故，直接經濟損失約106.87萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》及《重慶市安全生產條例》等有關法律法規的規定，經黔江區人民政府授權，成立由區應急局牽頭，區公安局、區住房城鄉建委、區總工會等部門組成的武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目“3.18”高處墜落事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請區紀委監委機關、區檢察院派員參加。

按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，事故調查組通過現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人的處理意見和防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

1.工程參建單位情況：

建設單位：重慶市黔江區城市建設投資（集團）有限公司（簡稱“城投集團”）

監理單位：高達建設管理發展有限責任公司（簡稱“高達公司”）

施工承包單位：重慶巨能建設（集團）有限公司（簡稱“巨能集團”）

勞務分包單位：重慶棋順建筑勞務有限公司（簡稱“棋順公司”）

工程名稱：武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目（簡稱“應急醫院項目”）

2.工程進度情況：

2022年3月9日，城投集團與巨能集團簽訂應急醫院項目《建設工程施工合同》；

2022年3月10日，城投集團與高達公司簽訂應急醫院項目《建設工程監理合同》；

2022年3月2日，高達公司向巨能集團下達應急醫院項目進場通知；

2022年5月25日，巨能集團與棋順公司簽訂應急醫院項目《勞務分包合同》；

2023年3月18日，勞務分包單位棋順公司組織工人進行室內窗洞口修補作業時發生了本次事故。

（二）事故單位概況

棋順公司：成立于2015年8月10日，注冊資本叁仟萬元整，注冊地址為重慶市彭水工業園區****樓*區*****室，公司類型為有限責任公司（自然人投資），統一社會信用代碼：9150024**********G,經營范圍：……從事建筑相關業務（憑資質證書執業）。法定代表人：李*榮，該項目現場負責人是牟*華。

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2023年3月18日12時30分左右，何*波、何*慶和李*秀三人到診治大樓四樓進行室內窗戶洞口修補抹灰作業。15時8分左右，何*慶在診治大樓四樓6-7/A軸位置進行窗戶洞口修補抹灰作業時，不慎失足從窗戶洞口滑出墜落到一樓的地壩上。當時，李*秀在給何*波送灰漿，她聽到聲響后轉身發現何*慶掉下去了，便大聲呼喊何*波，隨即一起下樓。同時，在附近巡查的安全員蘭*波和施工員孫*聽到聲響后也趕到事發現場，看見何*慶躺在地上，頭部有血跡，安全帽散落在一旁，佩戴的安全帶已斷裂。蘭*波隨即撥打了120急救電話，接著用車（車牌號：蒙B50***）將何*慶送往醫院進行救治。15時23分，在項目部門口與120救護車相遇，急救醫生對何*慶進行現場急救處理，隨即被送往民族醫院繼續搶救。16時21分，何*慶經搶救無效死亡。

（二）事故救援情況

事故發生后，該公司現場管理人員及時撥打了120急救電話并開展救援。接到事故報告后，區應急局、區公安局、區住房城鄉建委、正陽街道辦事處及派出所等相關領導及工作人員及時趕赴現場處置。目前，死者已按當地風俗安葬，無重大輿情、不穩定因素發生。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經濟損失情況

喪葬及善后賠償費用合計：約106.87萬元。

四、事故現場勘查情況

事故現場勘查情況如下圖所示。

圖一、事故發生地外部環境概貌（紅色方框區域為何*慶進行室內窗洞口修補抹灰地點，墜落高度為14.95米）

圖二、事故發生地內部環境概貌（何*慶將安全帶掛在紅色方框A區域的窗戶橫欄上，站在紅色圓圈B處對紅色圓圈C處上方區域進行抹灰作業）

圖三、紅色方框區域為何*慶墜落位置、紅色圓圈處為何*慶作業時佩戴的安全帽

圖四、何*慶所佩戴的安全帶斷裂部分

圖五、何*慶身上佩戴的安全帶

圖六、何*慶所佩戴安全帶同款產品（安全帶總長3米）

五、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

1.何*慶安全意識淡薄，冒險作業，擅自離開室內作業操作平臺，違規將身體伸出窗外；

2.安全帶選用不當，何*慶所佩戴的安全帶為區域限制安全帶，不可作為墜落懸掛安全帶使用；

3.何*慶未正確使用安全帶，作業時安全帶“低掛高用”。

（二）間接原因

棋順公司：

1．項目安全生產管理制度不完善，未明確項目各崗位人員的責任范圍和考核標準，未建立相應的機制對全員安全生產責任制落實情況進行監督考核，保證全員安全生產責任制的落實。

2．項目安全生產管理人員履職有差距。未及時排查出使用的安全帶為區域限制安全帶，不可作為墜落懸掛安全帶使用，未及時發現并制止現場作業人員將安全帶“低掛高用”、將身體伸出窗外等違規作業行為。

3．對作業人員的安全生產教育和培訓不到位。未制訂本公司關于該項目的安全生產培訓制度和計劃，對何*慶等臨時新入職作業人員開展的安全教育和培訓流于形式，不深入、不細致。

（三）事故性質

經調查認定，本次事故是一起因工人違規冒險作業和勞動防護用品選用不當造成的一般生產安全責任事故。

六、相關職能部門履職情況

（一）黔江區住房城鄉建委履職情況

通過查閱資料，黔江區住房城鄉建委從三個方面履行安全生產行業監管責任。

一是該項目取得施工許可證后，黔江區住房城鄉建委執法支隊召集各參建單位召開了第一次安全聯席會暨安全監督交底會，明確了參建各方安全職責，下發了監督告知書與監督計劃，正式入場監管。二是至2023年3月18日事發前，對項目共計監督檢查18次，其中“建安行動”、節后復工、高溫汛期等專項檢查4次，市級監督檢查1次，累計監督檢查督促整改安全隱患70余條。對涉及危大工程、趕工搶工等情況下發局部停工整改3次，其他隱患限期整改通知書6份。針對習慣性違章及防護不到位等問題簡易處罰4起。監督過程中對責任企業、個人進行了扣分處理，針對監督情況約談參建三方1次。接報事故信息后，支隊相關人員立即趕往現場處置，督促妥善處理善后事宜，于事發當晚下發停工整改通知書。三是黔江區住房城鄉建委執法支隊于2023年3月23日對該項目建設企業安全生產負責人、項目負責人，施工企業項目經理、技術負責人，監理企業項目總監、監理員進行了警示約談，對責任企業、個人進行了扣分處理，按實際情況對項目參建三方立案查處，同時對該項目安全監督進行差別化管理。

（二）正陽街道辦事處履職情況

通過查閱資料，正陽街道辦事處從三個方面推進安全生產工作。

一是領導重視及時部署。街道主要領導分別于1月28日、2月14日和2月17日召開安全生產工作專題研判會傳達學習市、區兩級2023年安全生產會議精神，對轄區安全風險進行研判，就轄區安全穩定工作進行專題安排部署，一季度分管領導共計召開了3次安全生產工作安排部署會。接到事故報告后，立即趕赴現場，牽頭開展事故善后處置工作。二是加大宣傳力度。持續把安全生產宣傳作為經常性工作來抓，充分利用各級會議、標語、走村入戶和“三月法制宣傳月活動”等向廣大干部群眾宣傳安全生產知識，營造“人人講安全、事事講安全、處處講安全、時時講安全”的良好氛圍，轄區居民公眾安全意識、公民安全素質得到顯著提升。三是嚴格安全監管執法。1—3月，正陽街道辦事處嚴格按照年初執法檢查計劃開展執法工作，累計執法檢查120次。該項目開工建設以來，正陽街道對該項目監督檢查了3次（節后復工復產專項檢查1次，現場監督檢查2次），發現問題1個，移交區住房城鄉建委予以查處違法行為1件。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）未發現負有事故責任的單位和個人

1.黔江區住房城鄉建委，調查未發現相關人員有失職瀆職行為。

2.正陽街道辦事處，調查未發現相關人員有失職瀆職行為。

（二）建議追究刑事責任的個人

何*慶。棋順公司實施武陵山區域醫療中心（應急醫院）項目診治大樓的泥水工，在進行室內窗戶洞口修補抹灰作業時，不正確使用安全帶，冒險作業，擅自離開室內作業操作平臺，違規將身體伸出窗外，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款[1]之規定，由司法機關依法追究刑事責任。鑒于已在事故中死亡，建議免于刑事責任追究。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人。

1.建議給予行政處罰的單位

棋順公司。項目安全生產管理制度不完善，未明確項目各崗位人員的責任范圍和考核標準，未建立相應的機制對全員安全生產責任制落實情況進行監督考核，保證全員安全生產責任制的落實，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第一款[2]；項目安全生產管理人員履職有差距。未及時排查出使用的安全帶為區域限制安全帶，不可作為墜落懸掛安全帶使用，未及時發現并制止現場作業人員將安全帶低掛高用、冒險將身體探出窗外作業等違規行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第五項、第六項[3]、第四十五條[4]；對作業人員的安全生產教育和培訓不到位。未制訂本公司關于該項目的安全生產培訓制度和計劃，對何*慶等臨時新入職作業人員開展的安全教育和培訓流于形式，不深入、不細致，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款[5]。棋順公司對本次事故發生負有直接管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項[6]之規定，建議由區應急局給予其罰款的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的個人

李*榮。棋順公司的法定代表人，作為本單位安全生產第一責任人，未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一項、第二項、第三項、第五項、第六項[7]的規定，李*榮對以上行為負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第一項[8]之規定，建議由區應急局給予其罰款的行政處罰。

牟*華。棋順公司應急醫院項目現場負責人，其未認真履行安全生產管理職責，安全管理不到位，作業現場隱患排查治理不力，未發現何*慶所佩戴安全帶是區域限制性不可作為防墜落懸掛使用的問題，導致事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第二項[9]、第五項[10]、第六項[11]的規定，牟*華對以上行為負有管理責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第一項[12]之規定，建議由區應急局給予其罰款的行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，建議如下：

棋順公司應當深刻汲取此次事故血的教訓:一是嚴格落實企業安全生產主體責任，完善項目安全生產管理制度，明確項目各崗位人員的責任范圍和考核標準，建立相應的機制對全員安全生產責任制落實情況進行監督考核，保證全員安全生產責任制落實到位。二是應加強從業人員的教育培訓，堅持開展各種安全教育培訓活動，在拆除，拆卸、高處作業前，必須對從業人員進行安全技術交底，使施工工人正確掌握操作程序和操作技能，提高工人安全意識。三是進一步加強項目安全管理人員履職能力建設，有針對性地開展安全隱患排查整治工作，尤其是要對施工作業現場的“四口”、“五臨邊”的安全防護設施、安全防護用品和安全設備等進行重點檢查，將安全隱患消滅在萌芽階段，確保項目建設安全有序推進，杜絕類似事故發生。

武陵山區域醫療中心（應急醫院）

項目“3.18”高處墜落事故調查組

2023年5月12日

1.《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款：在生產、作業中違反有關安全管理的規定，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。

2.《中華人民共和國安全生產法》第二十二條：生產經營單位的全員安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。生產經營性單位應當建立相應的機制，加強對全員安全生產責任制落實情況的監督考核，保證全員安全生產責任制的落實。

3.《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議。（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為。

4.《中華人民共和國安全生產法》第四十五條：生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。

5.《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

6.《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

7.《中華人民共和國安全生產法》第二十一條：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設；（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單體的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。（六）組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。

8．《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第一項：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

9.《中華人民共和國安全生產法》第二十五條：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況。

10.《中華人民共和國安全生產法》第二十五條：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議。

11.《中華人民共和國安全生產法》第二十五條：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為。

12.《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第一項：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。