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重慶市黔江區(qū)人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《黔江區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》的通知

黔江府辦發(fā)〔2023〕53號

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各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，區(qū)級各部門，有關(guān)單位：

《黔江區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》已經(jīng)五屆區(qū)政府第37次常務(wù)會議審定通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

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（此件公開發(fā)布）

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黔江區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案

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根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）精神，按照全市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略工作要求，為進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，筑牢民生保障底線，結(jié)合我區(qū)實際，特制定本實施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，全面落實習(xí)近平總書記對重慶提出的重要指示要求，認(rèn)真落實市第六次黨代會、市委六屆三次全會和區(qū)委五屆四次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。建立健全防范和化解因病返貧致貧長效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱“三重制度”）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)。不斷健全完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、重點任務(wù)

（一）科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍

1.科學(xué)分類救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。對特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含1-6級傷殘軍人）、重度（一、二級）殘疾人、困難大學(xué)生、因病致貧重病患者和返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口給予救助。具有多重身份的救助對象，按照救助待遇就高不就低、不重不漏原則實行救助。

2.精準(zhǔn)認(rèn)定救助身份。特困人員、低保對象及低保邊緣家庭成員由區(qū)級民政部門認(rèn)定；返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口由區(qū)級鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定；因病致貧重病患者的認(rèn)定，由區(qū)級民政部門會同區(qū)級醫(yī)保部門等單位，綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險支付等情況，予以科學(xué)認(rèn)定和信息共享。

（二）強(qiáng)化三重制度綜合保障

1.確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實居民醫(yī)保參保財政補(bǔ)助政策，對個人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助。救助對象參加居民醫(yī)保一檔的，特困人員和在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象按照個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助，對低保對象按照90%給予定額資助，對其他醫(yī)療救助對象和返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口按照70%給予定額資助；救助對象自愿參加居民醫(yī)保二檔的，對在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象中的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人全額資助，其他救助對象統(tǒng)一按照居民醫(yī)保一檔個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的100%給予資助。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，按照救助對象認(rèn)定的資助參保原則，為救助對象提供多元化參保繳費(fèi)方式，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。

2.促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。發(fā)揮基本醫(yī)療保險主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障；增強(qiáng)大病保險減負(fù)功能，特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，不設(shè)封頂線；夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病返貧致貧風(fēng)險。健全農(nóng)村易返貧致貧人口醫(yī)保幫扶措施，推動實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。

（三）夯實醫(yī)療救助托底保障

1.明確救助費(fèi)用保障范圍。堅持?；荆咨平鉀Q救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用。基本醫(yī)療保險、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應(yīng)符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。

2.合理確定醫(yī)療救助水平。救助對象患特殊疾病，在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生住院費(fèi)用或門診治療費(fèi)用的，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按70%的比例給予救助。年度救助限額10萬元。

救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過3萬元的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額6萬元。

3.統(tǒng)籌實施傾斜救助。加強(qiáng)門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。符合規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的救助對象，對醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用進(jìn)行傾斜救助；一個自然年度內(nèi)，對特困人員累計超過3000元以上部分按70%的比例救助、低保對象和返貧致貧人口超過4000元以上部分按60%的比例救助、對其他醫(yī)療救助對象超過5000元以上部分按60%的比例救助，年救助限額3萬元。

（四）建立健全防范和化解因病返貧致貧長效機(jī)制

1.強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。健全因病返貧致貧預(yù)警機(jī)制，發(fā)揮民政、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門信息監(jiān)測平臺作用，做好因病返貧致貧預(yù)警風(fēng)險監(jiān)測，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時預(yù)警。民政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門加強(qiáng)信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。要加強(qiáng)對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍，做到精準(zhǔn)救助。

2.依申請落實綜合保障政策。完善依申請救助機(jī)制，暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強(qiáng)救助時效性。已認(rèn)定為特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口直接獲得醫(yī)療救助。救助對象認(rèn)定主管部門每月將動態(tài)調(diào)整的對象名單推送至醫(yī)保部門，醫(yī)保部門及時進(jìn)行標(biāo)識，納入救助范圍。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶，根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個人實際費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況合理確定救助水平。

（五）積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障

1.發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，支持慈善組織依法開展助醫(yī)類公開募捐慈善活動，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。慈善組織應(yīng)依法公開慈善醫(yī)療救助捐贈款物使用信息，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)全區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，建立慈善參與激勵機(jī)制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。

2.鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強(qiáng)風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。開展基層工會臨時醫(yī)療救助，對患重特大疾病導(dǎo)致基本生活暫時有嚴(yán)重困難的職工，按照工會政策給予救助。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，促進(jìn)普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保有效銜接，更好覆蓋基本醫(yī)保以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。

（六）提升服務(wù)管理質(zhì)效

1.優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程。嚴(yán)格落實重慶市重特大疾病醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程，做好救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推進(jìn)政策優(yōu)化、經(jīng)辦簡化、宣傳深化、信息化賦能經(jīng)辦管理服務(wù)建設(shè)，提升惠民便民服務(wù)能力。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)同步定點，強(qiáng)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，嚴(yán)明定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。救助對象在市內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時，醫(yī)療保障待遇通過國家醫(yī)療保障信息平臺“一站式”結(jié)算；符合條件未能“一站式”結(jié)算的，手工報銷。

2.強(qiáng)化綜合服務(wù)管理。加強(qiáng)對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推動落實基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。做好異地就醫(yī)，異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)范轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行救助對象認(rèn)定地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金監(jiān)管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保醫(yī)療救助基金安全高效、合理使用。

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、區(qū)級有關(guān)部門要將落實困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障作為加強(qiáng)和改善民生的重點任務(wù)，強(qiáng)化黨委（黨組）領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。要落實主體責(zé)任、細(xì)化政策措施、強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾受益。要加強(qiáng)政策宣傳解讀，針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點問題，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，營造良好輿論氛圍。

（二）強(qiáng)化部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障各項政策。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定工作和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口和易返貧致貧人口監(jiān)測和相關(guān)信息共享。殘聯(lián)要做好低收入城鄉(xiāng)重度（1-2級）殘疾人員認(rèn)定工作和相關(guān)信息共享。退役軍人事務(wù)管理部門要做好在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含1-6級殘疾軍人）認(rèn)定工作和相關(guān)信息共享。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。

（三）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。區(qū)財政要加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理；進(jìn)一步完善醫(yī)療救助資金籌集機(jī)制，通過整合退役軍人事務(wù)部門和鄉(xiāng)村振興部門資金等方式，專項用于在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象和納入監(jiān)測范圍內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口醫(yī)療救助。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

（四）加強(qiáng)基層能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，落實專崗負(fù)責(zé)醫(yī)療救助工作，做好相應(yīng)保障。依托基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時主動幫助困難群眾。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平實現(xiàn)服務(wù)群眾“一站式辦”。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊伍。

區(qū)鄉(xiāng)村振興局、區(qū)財政局、區(qū)民政局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)黔江區(qū)低收入人口醫(yī)療救助“一事一議”傾斜救助方案（試行）的通知》（黔江鄉(xiāng)振發(fā)〔2022〕52號）與本方案不一致的，以此為準(zhǔn)。